绵竹市医疗保障局拟通过公开比选方式确定购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作服务机构 , 诚邀具有相关经验的单位参加本次比选。现将相关事宜公告如下 :

一、基本情况

采购人：绵竹市医疗保障局

项目名称：购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作

项目地点：绵竹市政务中心 C 区医疗保障局办公室

工作要求：（见附件 1 ）。

二、报价供应商资格要求

1. 具有独立的法人资格 ;

2. 具有良好的社会信誉，未在处于违反职业道德和违反执业行为的处罚期 ;

3. 熟知德阳市医保政策、医疗项目收费标准。

三、报价供应商需提交资料

1. 报价供应商的营业执照及税务登记证副本复印件，若为多证合一的，可只提供 “ 统一社会信用代码 ” 副本复印件；

2. 法人代表 或 投标代表身份证复印件；

3. 法人代表授权书原件（投标代表是法人代表的，无需提供） ；

4. 报价单（见附件 2 ）。

四、报价时间、地点

投标人在 202 5 年 7 月 10 日 18 ： 00 前将上述材料 1 份 , 大写：壹份（需密封加贴封条并加盖公司公章）交至绵竹市政务中心 C 区 4 楼医疗保障局 416 办公室（绵竹市苏绵大道政务服务中心）。

五、 比选地点

绵竹市医疗保障局（绵竹市政务中心 C 区 4 楼）。

附件 ： 1 、绵竹市医疗保障局 202 5 年购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作实施方案

2 、绵竹市医疗保障局 202 5 年购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作报价单

绵竹市医疗保障局

202 5 年 7 月 4 日

（ 联系人： 金 先生 ；联系 电话 ： 0838-6100869 ）

附件1：

绵竹市医疗保障局

202 5 年购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作实施方案

为贯彻落实德阳市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》要求，按照我局 202 5 年 医保基金监管 工作计划安排，引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性 ， 按照德阳市 医疗保障局 和 绵竹市医疗保障局 医保基金监管工作计划安排，拟 购买第三方服务 参与 第二批 医疗保障基金监管检查工作，为保证此次工作的顺利实施，特制定本方案。

一、项目简介

本次项目为绵竹市医疗保障局购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作。市医疗保障局作为此次购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作主体，负责总体统筹协调安排。 根据相关规定，决定本次购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作项目中标单位，按照一次性报价比选产生，从商业保险机构中，选出 1 家中标机构。中标机构承担我局 202 5 年度绵竹市医疗保障基金监管、审核 等 现场检查工作 , 并根据检查情况完成相关检查报告撰写工作。

二、能力要求

（一）投标机构应为具有独立承担民事责任能力的商业保险机构。

（二）投标机构应具有开展基金监管所需的设备和专业技术能力。根据本项目组建的项目团队需包含医学、药学、统计、财务、审计、计算机信息等各类专业人员。

（ 三 ） 熟知德阳市医保政策和医疗项目收费标准。

三、任务计划

需承担我市范围内定点 零售药店 的现场检查工作和我市承担的德阳范围内交叉检查工作，预计药店 42 家 ( 根据实际情况调整 ) 。对医药机构的检查在 202 5 年 8 月 30 日前完成。 ( 如 因不可抗力等特殊原因 ， 经申请同意后可适当延期 ) 。

四、工作内容

（一）服务内容

完成 42 家药店 检查 ( 根据实际情况调整 ) 。

（二）检查内容

检查药店处方药处方真实情况，药店是否将不应有医保支付的费用纳入支付范围，是否将 非药品以及非医保药品串换为医保药品， 是否非法使用医保凭证。

主要包括以下方面：

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖 “ 回流药 ” 骗保。

九是通过非法渠道采购 “ 回流药 ” 二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）检查人员要求

须有 1 名卫生专业人员、 1 名财务审计人员和 1 名信息人员 。

注：以上所称卫生专业人员是指具有医学、药学、护理学等医学类初级及以上专业技术职称的医疗卫生技术人员，财务审计人员指具有会计类中级及以上职称或具有注册会计师资格的人员，信息人员指具有计算机类初级及以上职称的人员。卫生专业人员、财务审计人员、信息人员均需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。

（四）检查要求

1.2023 年 1 月 1 日以来或上级确定的检查时段内的医疗保障基金使用情况；

2 、需对定点医药机构 100% 出具检查意见书，出具意见书应定性定量准确；

3 、市级部门另有要求的按市级部门要求执行。

五、付款方式

签订合同后 10 个工作日内支付合同金额的 60% ，全部工作完成并验收合格后支付余款；支付余款时根据绩效评价考核得分结算：得分 ≥90 ，支付全部价款， 80≤ 得分＜ 90 ，扣除合同金额的 10% ， 60≤ 得分＜ 80 ，扣除合同金额的 20% ，得分＜ 60 ，考核不合格，采购人有权不支付余款。

六 、绩效评价

绵竹市医疗保障局将按照《 绵竹市医疗保障局 202 5 年购买第三方服务参与医保基金监管工作考核评分表 》进行考核。

绵竹市医疗保障局202 5 年购买第三方服务参与医保基金监管工作考核评分表

评价指标（满分100分）

得分

1.服务效果（10分）

指标说明

检查同类别 机构 查处 违规问题或 违规金额 均值比较。

得分说明

低于去年 同类别机构 查处 违规问题或 违规金额扣 5 分 ，未查处问题不得分 。

2.检查报告质量（30分）

指标说明

检查机构分别就单个医疗机构结论资料。

得分说明

根据报告的完整性、规范性、条理清晰性等进行打分，较好者得30分，反之10分。

3.证据链（20分）

指标说明

检查机构对医疗机构违规行为收集得到的证据。

得分说明

各地根据证据的完整性、确定性、有效性等方面进行打分，较好者得20分，反之10分。

4.完成任务情况（20分）

指标说明

按时完成检查任务情况。

得分说明

根据完成时间进行打分，按时完成得20分，非甲方原因 每逾期一天 扣2分，扣完为止。

5.配合工作情况（20分）

指标说明

配合完成市医疗保障局组织的医疗保障基金现场检查任务。

得分说明

根据中标方在配合工作中，按要求提供的人员、时间情况进行打分，按要求完成得20分，未按要求完成的，每次扣1分，扣完为止。

5.重大负面事件（扣20分）

指标说明

媒体负面报道、重大群体投诉事件，以及医疗机构投诉经医保局调查成立的等负面事件。

得分说明

存在上述重大负面事件者，出现一次扣20分，分数扣完为止。

总分

七、费用测算

测算总经费 3.78 万。参照 周边县市区了解 情况，根据我市实际情况，聚焦全年监管重点任务，预计购买第三方医保基金监管服务费（含专家劳务费等人力成本、交通食宿等差旅成本）标准为：药店服务费平均标准每家 900 元 ， 共需 3.78 万。具体结算金额按照 中标单价和实际开展检查数量计算。

 2附件2绵竹市医疗保障局2024年购买第三方服务参与医疗保障基金监管工作报价单.xlsx

1751615257362010560.xlsx