成都市第六人民医院拟对“成都市第六人民医院医保智能审核系统采购”项目进行市场调研，兹邀请符合条件的公司前来参加调研比选，参加调研公司需就本项目提交密封的市场调研文件，保证所提供的各种材料和证明材料的真实性，并承护相应的法律责任。

一、调研者：成都市第六人民医院

二、调研项目名称：成都市第六人民医院医保智能审核系统

三、参加调研的公司应符合参加本次采购活动应当具备的条件：

1.在中华人民共和国境内注册，具有独立法人资格并有效存续。

2.遵守《巾华人民共和国政府采购法》及其他相关的法律和法规。

3.机构或公司运营情况良好：

1）具有独立承担民事责任能力；

2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3）具有履行合同所必须的设备和专业技术能力；

4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5）参加采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录，遵守相关的法律和法规。

4.参加采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录，遵守相关的法律和法规。

5.本项目不接受联合体参与采购活动，法定代表人为同一个人的两个及两个以上法人，母公司、全资子公司及共控股公司，只能有一家参加同一包的投标。

提供省内三甲医院关于医保智能审核销售合同两份及以上。

四、参加调研的机构和公司，请提供以下资格证明文件：

1.经过年检的投标人企业法人营业执照（正、副本复印件盖鲜章）；

2.税务登记证（国、地税正、副本复印件盖鲜章）；

3.组织机构代码证副本（正、副本复印件盖鲜章）；

4.法定代表人授权书（原件）；

5.法定代表人和授权代表的身份证（复印件）；

6.服务承诺书和保密协议；

7.产品说明书以及彩色样本介绍资料；

8.投标人根据资格要求认为应该提交的其它证明文件和资料。

五、项目概况

信息化改造和精细化管理已成为医保经办机构发展的大趋势。2013年以来，成都市医保经办机构为强化医保审核的监管，以实现医疗保险精确管理和医保基金可持续发展为目标，积极探索并推进智能辅助审核系统建设，极大提升了医保经办机构的管理能力和水平。在这一形势下，为应对医保经办机构实行智能辅助审核之后造成的医保拒付比例上升、办理出院医保结算人数增多等问题，结合自身的医保审核业务需求，引进智能审核系统。

该系统需要实现医疗精细化管理和医院智能审核的强大功能。其一，该系统是要求利用计算机信息技术，为医疗服务机构提供一套政策性法规管理性指引的监管平台，结合本医院自身的管理制度和利用内置的医学知识库，制定一整套监管方案，进一步辅助医生贯彻、落实与执行政策性法规、医院管理制度的同时，充分发挥科主任的监管力度。其二，结合当地医保中心端智能审核系统，建设标准统一，全面高效医院智能审核系统，实现医院端事前提示、事中预警控费解决方案，充分利用信息化手段实现对医院医疗费用数据的全面的智能审核，并能对医疗机构医保费用数据进行分析，提升医疗机构管理服务水平，提高控费效率。

六、功能模块要求和审核规则要求

包含但不限于以下功能模块，并应用于门诊、门特和住院等涉及医保场景，具体以医保审核需求为准。

事前审核

事中审核

事后分析管理

1.后台管理界面，包含知识库维护、自定义报表、和分级用户权限管理等，投标方需要明确列出具体功能。

2.包含打不限于以下审核规则，并应用于门诊、门特和住院等涉及医保场景，具体以医保审核规则为准，能够实时从医保中心同步数据。

(1)违反药品限制使用条件约束：

针对使用了指定范围内药品的患者，判断其诊断、诊疗项目、就送医院等级、险种类型、年龄等是否符合限制使用条件约束

(2）违反项目限制使用条件约束：

针对使用了指定范围内诊疗项目的患者，判断其诊断、诊疗项目、就医医院等级、险种类型、年龄等是否符合限制使用条件约束

(3)违反项目不支付条件约束：

当地医保政策规定，诊疗项目在特定条件下使用不予支付

(4)违反阶梯用药约束：

审核患者本次就诊（或过去一段时间内〕是否使用过一线药品

(5)违反药品最小分类叠加使用约束：

审核同一天内，是否使用了两种或两种以上药品目录中最小分类下的（同类或相同给药途径的）同类药品

(6)违反分解收费约束：

审核一次就诊或同一天内，是否同时收取了审核对象与主项目的费用。主项目指“项目内涵” 含审核对象的项目

(7)违反就医类型约束：

审核患者本次就医类型是否符合医保规定，如限门诊的项目不得在住院报销

(8)违反医院等级（类型）约束：

审核患者本次就诊的医院类型是否符合医保政策规定

(9)违反险种类型约束：

针对使用了指定范围内项目的患者，审核其险种是否符合规定

(10)违反限儿童支付使用约束：

针对使用了指定范围内项目的患者，审核其年龄是否符合规定

(11)违反中药单味使用不予支付约束：

审核患者(同一天内〕是否单独使用了单方不予支付的中药饮片

(12)违反中药单味及复方使用均不予支付约束：

审核患者是否使用了单味及复方使用不予支付的中药饮片

(13)违反频次限定约束：

审核项目在规定时间段内（一天或一次就诊）总频次是否超过医保规定的数量

(14)违反总频次不得超过住院总天数限定约束：

主要针对每日计费的项目，审核其总频次是否超过住院总天数

(15）违反总额限定约束：

在指定时间范围内（一次、一天、一次住院），判断当前项且（与其所属组别的其它项目）总额是否超过规定的限额

(16)违反科室限定约束：

针对使用了指定范围内诊疗项目的患者，判断其所在科室是否符合限定的条件

(17)违反最大开药天数约束：

审核门诊、门特或慢性病病人，一天内开药量是否超过规定天数

(18) 违反不得提前取药约束：

审核患者上次开药的剩余药量可用天数是否超过医保规定的可提前取药天数

(19)违反医保不予支付项目约束：

审核单据中不符合本地实际情况或医保规定不支付的药品、诊疗项目

(20）违反总量限定约束：

根据患者住院总天数确定申报项目应支付的总频次，审核该项目的实际使用频次是否超过规定频次

(21)违反门特病种用药范围约束：

审核当前药品是否符合患者中请门特病种的用药范围

(22)违反门诊限个人账户支付药品约束：

针对门诊馒性病患者，审核限个人账户支付的药品是否由基本医疗保险统筹基金支付

(23)违反药品不支付条件约束：

当地医保政策规定，药品在特定条件下使用不予支付

(24)违反特定条件下频次限定约束：

同一诊疗项目在指定情况下可用X次，其他情况下可用Y次

(25)违反中药饮片限量约束：

审核处方中的饮片含量是否超出规定范围

(26)违反项目种类限定约束：

审核同一类诊疗项目，一天之内是否使用N种以上

(27)违反重复收费约束：

审核一次就诊或同一天内，是否同时收取了审核对象及其同类或类似项目的费用

包含医学审核规则。

七、成果要求

1.规范医生行为，医院扣款比例有明显下降。

2.在投标时，需提交项目实施进度周期。

3.免费开通第三方接口。

4.需提供数据库文档和系统设计方案等。

5.单病种和DRG如果在实施周期内还没有具体政策，通过备忘录的形式签订协议，不影响整体合同验收。

6.公司明确提出系统上线需要的其他条件，比如网络条件及需要配备的软硬件条件。

7.系统可以配置相关的参数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在不同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。

八、顶目限价和报价

报价格式为：

或者其他优级报价方案。

九、联系方式

1.地点：行政楼附楼二楼信息部办公室

2.信息部联系人：沈老师   联系电话：028-68769612

 医保部联系人：肖老师    联系电话：028-83110957

3.调研截止日期：2020年06月16日下午17:30，逾期不再接收调研资料。工作时间：8：00-12：00，下午 2：00-5：30 (节假日不办公)